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Noticia
Nuevos avances en el tratamiento de los tumores de cabeza y cuello 01 de Noviembre del 2018
 

La inmunoterapia con pembrolizumab mejora la supervivencia en pacientes con cncer de cabeza y cuello que ha recurrido o metastatizado de acuerdo con los resultados ms recientes del estudio KEYNOTE-048 presentado en el Congreso de la Sociedad Europea de Oncologa Mdica, ESMO 2018 que se celebr recientemente en Mnich.

Nuevos avances en el tratamiento de los tumores de cabeza y cuelloEl tratamiento de referencia actual para el cncer de cabeza y cuello metastsico o recurrente es la quimioterapia a base de platino (5-fluorouracilo (5-FU) con cisplatino o carboplatino) ms el inhibidor del EGFR cetuximab. Alrededor del 35 % de los pacientes responden al tratamiento, lo que conduce a una mediana de la supervivencia de apenas diez meses.

El estudio de fase 3 KEYNOTE-048 examin si el anticuerpo monoclonal anti-PD-1 pembrolizumab poda prolongar la supervivencia y retardar el desarrollo del cncer en comparacin con el tratamiento de referencia. KEYNOTE-048 reclut a pacientes con cncer de cabeza y cuello que no haban recibido previamente quimioterapia ni terapia biolgica para la enfermedad recurrente o metastsica. Los pacientes se asignaron aleatoriamente en una relacin 1:1:1 a: 1) tratamiento de referencia con quimioterapia a base de platino (5-FU con cisplatino o carboplatino) y cetuximab (el grupo control); 2) pembrolizumab en monoterapia o 3) una combinacin nueva de pembrolizumab y quimioterapia a base de platino.

En el Congreso ESMO 2018 los investigadores presentaron los resultados de pembrolizumab en monoterapia en comparacin con el tratamiento de referencia en pacientes que expresan PD-L1, un marcador de la actividad inmunitaria y con la nueva combinacin comparado con el tratamiento de referencia en todos los pacientes independientemente de la expresin de PD-L1.

En la primera comparacin, 301 pacientes recibieron pembrolizumab y 300 pacientes el tratamiento de referencia, con una mediana del seguimiento de 11,7 y 10,7 meses, respectivamente. En pacientes con tumor y/o clulas circundantes que expresan PD-L1 (puntuacin positiva combinada [CPS] >20), la supervivencia global era significativamente ms larga con pembrolizumab (14,9 meses) que con el tratamiento de referencia (10,7 meses, cociente de riesgo [CR] 0,61, p=0,0007). Un 23,3 % respondi a pembrolizumab y 36,1 % respondi al tratamiento de referencia. La mediana de la duracin de la respuesta fue ms larga con pembrolizumab (20,9 meses) que el tratamiento de referencia (4,5 meses). No hubo ninguna diferencia en la supervivencia libre de progresin entre grupos (CR 0,99, intervalo de confianza [IC] 95 % 0,75–1,29).

"Los pacientes con expresin de PD-L1 viven ms tiempo cuando reciben tratamiento inicial con pembrolizumab", seal la Profesora Barbara Burtness de la Yale School of Medicine, primera autora y codirectora del Development Therapeutics Research Program en el Yale Cancer Centerde New Haven (Estados Unidos).

Los resultados fueron similares en pacientes con un punto de corte ms bajo de la expresin de PD-L1 (CPS >1). La supervivencia global fue significativamente ms larga con pembrolizumab (12,3 meses) en comparacin con el tratamiento de referencia (10,3 meses, CR 0,78, p=0,0086). Alrededor del 19,1 % de los pacientes que recibieron pembrolizumab respondieron al tratamiento en comparacin con el 34,9 % que recibieron quimioterapia de referencia. La mediana de la duracin de la respuesta fue ms larga con pembrolizumab (20,9 meses) que la quimioterapia de referencia (4,5 meses). No haba ninguna diferencia en la supervivencia libre de progresin entre los grupos (CR 1,16, IC 95 % 0,75–1,29).

En la segunda comparacin, 281 pacientes recibieron la nueva combinacin de pembrolizumab y quimioterapia a base de platino y 278 recibieron el tratamiento de referencia, con una mediana del seguimiento de 13,0 y 10,7 meses, respectivamente. La supervivencia global fue prolongada con la combinacin (13,0 meses) frente al tratamiento de referencia (10,7 meses, CR 0,77, p=0,0034). Las tasas de respuesta fueron 35,6 % para la combinacin de pembrolizumab y 36,3 % para el tratamiento de referencia. No haba diferencia en la supervivencia libre de progresin entre grupos (CR 0,92, IC 95 % 0,77–1,10).

Burtness seal que en comparacin con el tratamiento de referencia, pembrolizumab en monoterapia tena una tasa de respuesta ms baja y una supervivencia libre de progresin numricamente menor, pero una supervivencia global significativamente mayor. Seal que "Pembrolizumab parece prolongar la vida aunque el cncer siga desarrollndose, lo que sugiere que esta sera una terapia de primera lnea en el cncer de cabeza y cuello metastsico y recurrente. Independientemente de si pembrolizumab se administra en monoterapia o con quimioterapia, puede depender de la expresin de PD-L1 y estamos llevando a cabo anlisis para contestar a esta pregunta".

Comentando sobre estos hallazgos, el Dr. Tanguy Seiwert, director del programa de cncer de cabeza y cuello, director y profesor ayudante de Medicina en la Universidad de Chicago (Estados Unidos), seal: "Este es el primer estudio que demuestra una supervivencia global superior respecto al tratamiento de referencia de la ltima dcada, la quimioterapia a base de platino y cetuximab y establece PD-L1 (CPS) como un marcador vlido para el cncer de cabeza y cuello que debera medirse rutinariamente en estos pacientes".

Pero aadi: "El reto es que el beneficio del tratamiento no se distribuye por igual, sino que depende de un biomarcador. Por consiguiente, la expresin de PD-L1 (CPS) probablemente nos sugerir la eleccin entre las dos nuevas opciones, pembrolizumab en monoterapia, con un perfil de efectos secundarios favorables y pembrolizumab combinado con quimioterapia, que se puede usar en un mayor grupo de pacientes. Una expresin de PD-L1 ms alta est asociada con un mayor beneficio, pero todava quedan por establecer los puntos de corte exactos y las caractersticas del paciente individual tambin jugarn un papel importante. Se necesitan anlisis independientes en pacientes que tienen tumores con expresin baja de PD-L1 o ausencia de expresin, donde existe potencialmente menos beneficio".

Independientemente de la necesidad de ms investigaciones, Seiwert seal que "la utilidad de otros biomarcadores para seleccionar pacientes para el tratamiento, como una carga mutacional del tumor, tambin deberan examinarse".

Segn otro estudio reciente presentado en el Congreso ESMO 20183, los pacientes con cncer de garganta con virus del papiloma humano (VPH) positivo deberan recibir quimio-radioterapia en lugar de cetuximab con radioterapia.

"Muchos pacientes han estado recibiendo cetuximab con radioterapia suponiendo que era tan eficaz como la quimioterapia con radioterapia y con menos efectos secundarios, aunque no exista ninguna comparacin directa de los dos tratamientos", seal el Profesor Hisham Mehanna, autor del estudio y director de ciruga de cabeza y cuello en el Instituto del Cncer y de Ciencias Genmicas de la Universidad de Birmingham (Reino Unido).

El cncer de garganta se est volviendo cada vez ms comn en los pases occidentales. Este aumento se ha atribuido al VPH, una infeccin transmitida por va sexual. Antes, la mayora de los casos de cncer de garganta estaban provocados por el tabaco y el alcohol y afectaban a hombres de clase trabajadora de 65-70 aos de edad. Actualmente el VPH es la principal causa y los pacientes rondan los 55 aos de edad, son de clase media, trabajadores y tienen nios pequeos.

El cncer de garganta VPH positivo responde bien a una combinacin de quimioterapia de cisplatino y radioterapia y los pacientes pueden sobrevivir 30-40 aos, pero el tratamiento causa efectos secundarios crnicos que incluyen sequedad de boca, dificultad para tragar y prdida del gusto. Los pacientes considerados no aptos para tolerar la quimioterapia, por ejemplo, debido a insuficiencia renal o a una edad avanzada, reciben cetuximab, un inhibidor del factor de crecimiento epidrmico (EGFR) y radioterapia.

Este estudio compar los efectos secundarios y la supervivencia con los dos tratamientos en 334 pacientes con cncer de garganta VPH positivo reclutados de 32 centros en el Reino Unido, Irlanda y Holanda. Los pacientes se asignaron aleatoriamente a radioterapia y a cisplatino o cetuximab. Ocho de cada diez pacientes eran varones y la edad media era de 57 aos.

Durante el estudio de dos aos, se produjeron diez recurrencias y seis muertes con cisplatino en comparacin con 29 recurrencias y 20 muertes con cetuximab. Los pacientes que recibieron cisplatino tenan una tasa de supervivencia global de dos aos significativamente mayor (97,5 %) que en el caso de los pacientes tratados con cetuximab (89,4 %; p=0,001, cociente de riesgo [CR] 4,99, intervalo de confianza [IC] 95 % 1,70–14,67). La probabilidad de recurrencia del cncer a los dos aos era tres veces mayor con cetuximab en comparacin con cisplatino, con tasas de recurrencia de 16,1% frente al 6,0 %, respectivamente (p=0,0007, CR 3,39, IC 95 % 1,61–7,19).

Mehanna seal: "Cetuximab no estaba asociado a menos toxicidad y tuvo como resultado una supervivencia global peor y ms recurrencia del cncer que cisplatino. Esto fue una sorpresa, creamos que estara asociado a las mismas tasas de supervivencia, pero a una toxicidad mejor. Los pacientes con cncer de garganta VPH positivo deberan en la medida de lo posible recibir cisplatino y no cetuximab".

Comentando el estudio para el Congreso de ESMO, el Dr. Branislav Bystricky, director del departamento de oncologa mdica y radioterapia del University Hospital Trenčn (Eslovaquia), explic: "Se crea que cetuximab provoca menos efectos secundarios y que, por lo tanto, es una buena opcin para los pacientes con cncer de garganta VPH positivo que son jvenes y con una esperanza de vida de varias dcadas, as como para aquellos que toleran la quimioterapia. Este estudio muestra que la mejor opcin de tratamiento para los pacientes con cncer de garganta VPH positivo es el cisplatino y la radioterapia. Esta combinacin ofrece el `doble de beneficio ya que es ms eficaz en trminos de supervivencia y no empeora la toxicidad de cualquier grado en comparacin con cetuximab con radioterapia".

Bystricky indic que los resultados concordaban con los hallazgos provisionales del ensayo RTOG 1016 del Instituto Nacional del Cncer de los Estados Unidos y cuya publicacin est prevista para este mes: "Ahora tenemos dos estudios que muestran que a estos pacientes no se les debera administrar cetuximab. Estudios futuros debern examinar si la genotipacin de la variante KRAS puede seleccionar un grupo de pacientes que se beneficien del tratamiento con cetuximab con radioterapia"

 

 

 
     
 
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